Что такое Healthy Options и Basic Health Plus?

Healthy Options - это название программы «регулируемого медицинского обслуживания» в рамках Медикейд и программы штата страхования детей (SCHIP), которая предлагается Отделом здравоохранения и социальных услуг (DSHS).  Согласно правилам программы Healthy Options, вы записываетесь в один из предлагаемых планов здоровья, например, Group Health или King County Medical.  Вы выбираете основного лечащего врача (Primary Care Provider, сокращенно, PCP), к которому вы обычно будете обращаться.  PCP может быть либо доктором, либо практикующей медицинской сестрой.  Если вам необходимо будет обратиться к специалисту (например, невропатологу, кардиологу или ортопеду), то вам будет необходимо получить направление от своего основного лечащего врача.

Большинство, но не все услуги, оплачиваемые программой Медикейд, предоставляются в рамках вашего плана (смотри таблицу на стр. 3).  Что касается детей, то Healthy Options предоставляется им не только через DSHS, но и в рамках Basic Health, где это страхование для детей называется BH Plus или «Basic Health Plus».

Кто обязан записаться в Healthy Options?

За исключением получающих пособие SSI, Medicare, GA-U, GA-X или имеющих право на «исключение» (смотри стр. 2), пациент обязан записаться в Healthy Options, если она (он):

·        родитель или родственник, воспитывающий ребенка; или

·        несовершеннолетнее лицо в возрасте до 19 лет и не находится на попечении другой семьи (foster care); или

·        беременна.

Некоторые категории иммигрантов также не состоят в Healthy Options.

В дополнение к программе Healthy Options в DSHS имеется обязательная программа регулируемого медицинского обслуживания для клиентов GA-U.  DSHS предлагает также на выбор клиента программы регулируемого медицинского обслуживания, включающие долгосрочный уход и другие компоненты для страдающих инвалидностью или для лиц старше 65 лет.  Эти программы регулируемого медицинского обслуживания отличаются от программы Healthy Options и предлагаются только в некоторых округах.

Как выбрать план и основного лечащего врача?

DSHS должен выдать вам Пакет для выбора плана не позднее, чем за два месяца до предельного срока выбора плана. Если вы не выбрали план своевременно, DSHS выберет план за вас.  ОДНАКО, если вы не получили пакет, позвоните по телефону Центра службы обслуживания клиентов - Medical Assistance Customer Service Center: 1-800-562-3022.

При выборе плана и основного лечащего врача важно учесть следующее:

Мой основной (семейный) врач:

В каком плане или планах указаны врачи, обслуживающие мою семью?  Обычно DSHS требует, чтобы для всех членов семьи был выбран один план.  Чтобы быть абсолютно уверенным в том, что ваш врач по-прежнему указан в плане и по-прежнему принимает пациентов программы Healthy Options, вам следует позвонить в офис самого врача. На странице DSHS на Интернете приведен список врачей по округам http://fortress.wa.gov/dshs/maa/ipndweb//.

Мой специалист и аптека:

Сможет ли выбранный мной основной лечащий врач направить меня к специалисту, с которым мне необходимо проконсультироваться?  Прежде, чем выбрать план, позвоните в офис врача и убедитесь, что вас смогут направлять к нужному специалисту. Позвоните в план и узнайте, какими аптеками вы сможете пользоваться.

Адрес:

Где находится офис основного лечащего врача?  Удобно ли вам будет туда добираться?

Качество лечения:

Что вы слышали от других об этом плане и основном враче?  Поговорите со знакомыми, родственниками или другими пациентами о том, как этот врач относится к больным, имеющим страхование Medicaid?  Трудно ли им связаться с врачом или с дежурным персоналом в те часы, когда клиника зарыта?  Жалуются ли другие пациенты на то, что при необходимости они не могут назначить визит к врачу или получить направление к специалисту?

Кто имеет право на исключение из программы Healthy Options?

Исключение из программы Healthy Options позволяет получать медицинское обслуживание без ограничения конкретным планом или основным врачом и наблюдаться у любых врачей по вашему выбору, при условии, что они принимают медицинские купоны.

Право на исключение из программы может быть предоставлено, если пациент:

·        бездомный или проживает в помещении для временного проживания в течение 120 дней или меньше;

·        проходит лечение, которое необходимо было бы прервать, чтобы записаться в план, а такое прерывание лечения может поставить под угрозу жизнь пациента, его здоровье или способность приобретения, сохранения или восстановления максимального функционирования;

·        это ребенок, страдающий особенно серьёзными заболеваниями, как это было определено DSHS;

·        обслуживается в настоящее время у врача, который говорит на родном языке пациента, но при этом не числится в плане, а пациент не можете найти в рамках плана другого врача, говорящего на его родном языке, а переводчик не может быть предоставлен;

·        принадлежит к группе северо-американских индейцев или индейцев Аляски; в этом случае пациент автоматически получает исключение из плана и будет записан в Healthy Options только по его просьбе;

·        имеет медицинское страхование не Медикейд, а в рамках другой программы регулируемого медицинского обслуживания.

Исключение можно потребовать, позвонив по телефону: 1-800-794-4360, либо обратившись к работнику DSHS, ведущему дело. Лучше всего подать письменное заявление с приложением медицинской или другой информации, на которой основана ваша просьба.  ДЕЛАЙТЕ ЭТО БЫСТРО, чтобы избежать задержки при исключении из плана.

Если DSHS отказывает предоставить исключение из плана, то они обязаны прислать письмо с объяснением причин отказа, а также описание прав на Справедливое слушание.  (Смотри раздел «Если я не согласен с решением администрации Плана?»).

Если я состою в Healthy Options, но не выбрала План, как узнать, в какой План меня записали?

Если вы состоите в Healthy Options, но не выбрали план, то в DSHS выберут план за вас.  Вы получите карточку выбранного плана.  На медицинском купоне (Удостоверение медицинского страхования - Medical Assistance ID) также будет указан код выбранного медицинского плана и номер телефона.  На медицинском купоне код указан под буквами «HMO».  Ниже приведены расшифровки кодов планов.

ANH       =      Asuris Northwest Health Plan

CHPW или CHPP = Community Health Plan of Washington

CUP или CUPP     = Columbia United Providers

GHC или GHP = Group Health Cooperative

KHPP   = Kaiser Health Plan

MHC или MHCP = Molina Health Care

RBS        =      Regence Blue Shield

В администрацию медицинского плана можно позвонить по номеру бесплатного телефона, указанного в медицинском купоне.  Вы можете позвонить по этому номеру с вопросами о медицинском обслуживании или лекарствах, если вы хотите перейти к другому основному лечащему врачу или обратиться с жалобой или апелляцией. 

Вниманию жертв насилия

В некоторых ситуациях необходимо поменять основного лечащего врача из-за опасности преследований со стороны супруга.  Детям, находящимся на временном попечении посторонних, бывает необходимо поменять основного лечащего врача, если существует риск жестокого отношения к детям со стороны родителей.  DSHS требует, чтобы каждый план разработал письменные правила обеспечения конфиденциальности.  Если вы полагаете, что к вам относится данный пункт, позвоните представителю отдела обслуживания клиентов своего плана и узнайте, имеются ли у них такие правила.  Вы можете также позвонить по телефону обслуживания клиентов Medical Assistance Customer Service: 1-800-562-3022.

Что можно сделать, если по вопросам гинекологии я хочу обращаться не к моему основному врачу, а к другому специалисту?

Имею ли я право посещать практикующую медсестру, врача акушера-гинеколога, медсестру, акушерку, либо другого медицинского сотрудника, специализирующегося в гинекологии, если у меня уже есть основной врач?  Ответ - «Да»!  В штате Вашингтон закон требует, чтобы все планы здоровья, включая Healthy Options, разрешали обращаться с вопросами гинекологии к любому медицинскому сотруднику по вашему выбору и без направления от основного врача.  Это правило касается дородового и послеродового наблюдения, консультаций о противозачаточных средствах, гинекологических осмотров, взятия мазков, и т.д.  Вы можете пойти на прием к медицинскому работнику различной категории, например, к доктору, фельдшеру, практикующей медсестре или медсестре-акушерке.  Помните, однако, что этот медицинский работник должен числиться в вашем плане.

Какие услуги оплачиваются моим планом?

Ниже перечислен ряд услуг, предоставляемых вашим планом.  Существуют и другие услуги, которые вы можете получить вне вашего плана без направления вашего врача или разрешения плана.  Любое медицинское обслуживание, оплачиваемое планом, будет предоставлено пациенту бесплатно.  Некоторые услуги, такие, как прививки, оплачиваются как в рамках плана, так и вне его.  Дополнительная информация об оплате обслуживания приведена на Интернете по адресу: http://fortress.wa.gov/dshs/maa/HealthyOptions/pdffiles/2006/BENEFIT%20Matrix%20Update%202006.doc (действителен на 2006 г.).  Выберите заголовок services/benefits (услуги/льготы) в разделе managed care client information (информация для клиентов планов регулируемого медицинского обслуживания).

*EPSDT - проверка/диагностика/лечение физического и психического здоровья детей в возрасте до 19 лет.

**Имеются во многих клиниках отдела здоровья населения округа.  Может быть также предоставлено в рамках вашего плана.

А если я не согласен с решением администрации Плана?  Какие у меня есть права?

Ниже приведена информация о том, что можно сделать, если вы не согласны с действиями администрации Плана, не уверены в правильности их решений, хотели бы продолжать наблюдаться у своего врача, который уходит из вашего Плана; считаете, что к вам отнеслись несправедливо или считаете, что могли бы получать лучшее медицинское обслуживание в другом месте.

·        Требование о предоставлении вторичного мнения

Медицинские планы обязаны по вашей просьбе разрешить получение вторичного мнения другого медицинского со&#