LawHelp HTML Document

Healthy Options - это название программы «регулируемого медицинского обслуживания» в рамках Медикейд и программы штата страхования детей (SCHIP), которая предлагается Отделом здравоохранения и социальных услуг (DSHS). Согласно правилам программы Healthy Options, вы записываетесь в один из предлагаемых планов здоровья, например, Group Health или King County Medical. Вы выбираете основного лечащего врача (Primary Care Provider, сокращенно, PCP), к которому вы обычно будете обращаться. PCP может быть либо доктором, либо практикующей медицинской сестрой. Если вам необходимо будет обратиться к специалисту (например, невропатологу, кардиологу или ортопеду), то вам будет необходимо получить направление от своего основного лечащего врача.

Большинство, но не все услуги, оплачиваемые программой Медикейд, предоставляются в рамках вашего плана (смотри таблицу на стр. 3). Что касается детей, то Healthy Options предоставляется им не только через DSHS, но и в рамках Basic Health, где это страхование для детей называется BH Plus или «Basic Health Plus».

За исключением получающих пособие SSI, Medicare, GA-U, GA-X или имеющих право на «исключение» (смотри стр. 2), пациент обязан записаться в Healthy Options, если она (он):

· родитель или родственник, воспитывающий ребенка; или

· несовершеннолетнее лицо в возрасте до 19 лет и не находится на попечении другой семьи (foster care); или

Некоторые категории иммигрантов также не состоят в Healthy Options.

В дополнение к программе Healthy Options в DSHS имеется обязательная программа регулируемого медицинского обслуживания для клиентов GA-U. DSHS предлагает также на выбор клиента программы регулируемого медицинского обслуживания, включающие долгосрочный уход и другие компоненты для страдающих инвалидностью или для лиц старше 65 лет. Эти программы регулируемого медицинского обслуживания отличаются от программы Healthy Options и предлагаются только в некоторых округах.

Как выбрать план и основного лечащего врача?

DSHS должен выдать вам Пакет для выбора плана не позднее, чем за два месяца до предельного срока выбора плана. Если вы не выбрали план своевременно, DSHS выберет план за вас. ОДНАКО, если вы не получили пакет, позвоните по телефону Центра службы обслуживания клиентов - Medical Assistance Customer Service Center: 1-800-562-3022.

При выборе плана и основного лечащего врача важно учесть следующее:

В каком плане или планах указаны врачи, обслуживающие мою семью? Обычно DSHS требует, чтобы для всех членов семьи был выбран один план. Чтобы быть абсолютно уверенным в том, что ваш врач по-прежнему указан в плане и по-прежнему принимает пациентов программы Healthy Options, вам следует позвонить в офис самого врача. На странице DSHS на Интернете приведен список врачей по округам http://fortress.wa.gov/dshs/maa/ipndweb//.

Сможет ли выбранный мной основной лечащий врач направить меня к специалисту, с которым мне необходимо проконсультироваться? Прежде, чем выбрать план, позвоните в офис врача и убедитесь, что вас смогут направлять к нужному специалисту. Позвоните в план и узнайте, какими аптеками вы сможете пользоваться.

Где находится офис основного лечащего врача? Удобно ли вам будет туда добираться?

Что вы слышали от других об этом плане и основном враче? Поговорите со знакомыми, родственниками или другими пациентами о том, как этот врач относится к больным, имеющим страхование Medicaid? Трудно ли им связаться с врачом или с дежурным персоналом в те часы, когда клиника зарыта? Жалуются ли другие пациенты на то, что при необходимости они не могут назначить визит к врачу или получить направление к специалисту?

Кто имеет право на исключение из программы Healthy Options?

Исключение из программы Healthy Options позволяет получать медицинское обслуживание без ограничения конкретным планом или основным врачом и наблюдаться у любых врачей по вашему выбору, при условии, что они принимают медицинские купоны.

Право на исключение из программы может быть предоставлено, если пациент:

· бездомный или проживает в помещении для временного проживания в течение 120 дней или меньше;

· проходит лечение, которое необходимо было бы прервать, чтобы записаться в план, а такое прерывание лечения может поставить под угрозу жизнь пациента, его здоровье или способность приобретения, сохранения или восстановления максимального функционирования;

· это ребенок, страдающий особенно серьёзными заболеваниями, как это было определено DSHS;

· обслуживается в настоящее время у врача, который говорит на родном языке пациента, но при этом не числится в плане, а пациент не можете найти в рамках плана другого врача, говорящего на его родном языке, а переводчик не может быть предоставлен;

· принадлежит к группе северо-американских индейцев или индейцев Аляски; в этом случае пациент автоматически получает исключение из плана и будет записан в Healthy Options только по его просьбе;

· имеет медицинское страхование не Медикейд, а в рамках другой программы регулируемого медицинского обслуживания.

Исключение можно потребовать, позвонив по телефону: 1-800-794-4360, либо обратившись к работнику DSHS, ведущему дело. Лучше всего подать письменное заявление с приложением медицинской или другой информации, на которой основана ваша просьба. ДЕЛАЙТЕ ЭТО БЫСТРО, чтобы избежать задержки при исключении из плана.

Если DSHS отказывает предоставить исключение из плана, то они обязаны прислать письмо с объяснением причин отказа, а также описание прав на Справедливое слушание. (Смотри раздел «Если я не согласен с решением администрации Плана?»).

Если я состою в Healthy Options, но не выбрала План, как узнать, в какой План меня записали?

Если вы состоите в Healthy Options, но не выбрали план, то в DSHS выберут план за вас. Вы получите карточку выбранного плана. На медицинском купоне (Удостоверение медицинского страхования - Medical Assistance ID) также будет указан код выбранного медицинского плана и номер телефона. На медицинском купоне код указан под буквами «HMO». Ниже приведены расшифровки кодов планов.

В администрацию медицинского плана можно позвонить по номеру бесплатного телефона, указанного в медицинском купоне. Вы можете позвонить по этому номеру с вопросами о медицинском обслуживании или лекарствах, если вы хотите перейти к другому основному лечащему врачу или обратиться с жалобой или апелляцией.

В некоторых ситуациях необходимо поменять основного лечащего врача из-за опасности преследований со стороны супруга. Детям, находящимся на временном попечении посторонних, бывает необходимо поменять основного лечащего врача, если существует риск жестокого отношения к детям со стороны родителей. DSHS требует, чтобы каждый план разработал письменные правила обеспечения конфиденциальности. Если вы полагаете, что к вам относится данный пункт, позвоните представителю отдела обслуживания клиентов своего плана и узнайте, имеются ли у них такие правила. Вы можете также позвонить по телефону обслуживания клиентов Medical Assistance Customer Service: 1-800-562-3022.

Что можно сделать, если по вопросам гинекологии я хочу обращаться не к моему основному врачу, а к другому специалисту?

Имею ли я право посещать практикующую медсестру, врача акушера-гинеколога, медсестру, акушерку, либо другого медицинского сотрудника, специализирующегося в гинекологии, если у меня уже есть основной врач? Ответ - «Да»! В штате Вашингтон закон требует, чтобы все планы здоровья, включая Healthy Options, разрешали обращаться с вопросами гинекологии к любому медицинскому сотруднику по вашему выбору и без направления от основного врача. Это правило касается дородового и послеродового наблюдения, консультаций о противозачаточных средствах, гинекологических осмотров, взятия мазков, и т.д. Вы можете пойти на прием к медицинскому работнику различной категории, например, к доктору, фельдшеру, практикующей медсестре или медсестре-акушерке. Помните, однако, что этот медицинский работник должен числиться в вашем плане.

Ниже перечислен ряд услуг, предоставляемых вашим планом. Существуют и другие услуги, которые вы можете получить вне вашего плана без направления вашего врача или разрешения плана. Любое медицинское обслуживание, оплачиваемое планом, будет предоставлено пациенту бесплатно. Некоторые услуги, такие, как прививки, оплачиваются как в рамках плана, так и вне его. Дополнительная информация об оплате обслуживания приведена на Интернете по адресу: http://fortress.wa.gov/dshs/maa/HealthyOptions/pdffiles/2006/BENEFIT%20Matrix%20Update%202006.doc (действителен на 2006 г.). Выберите заголовок services/benefits (услуги/льготы) в разделе managed care client information (информация для клиентов планов регулируемого медицинского обслуживания).

*EPSDT - проверка/диагностика/лечение физического и психического здоровья детей в возрасте до 19 лет.

**Имеются во многих клиниках отдела здоровья населения округа. Может быть также предоставлено в рамках вашего плана.

А если я не согласен с решением администрации Плана? Какие у меня есть права?

Ниже приведена информация о том, что можно сделать, если вы не согласны с действиями администрации Плана, не уверены в правильности их решений, хотели бы продолжать наблюдаться у своего врача, который уходит из вашего Плана; считаете, что к вам отнеслись несправедливо или считаете, что могли бы получать лучшее медицинское обслуживание в другом месте.

· Требование о предоставлении вторичного мнения

Медицинские планы обязаны по вашей просьбе разрешить получение вторичного мнения другого медицинского сотрудника этого же плана. Обратитесь к этим вопросом в администрацию своего плана. Получение вторичного мнения вне плана может быть разрешено судьей по справедливым слушаниям. В таком случае вам сначала придется просить в DSHS о назначении слушания (см. ниже).

· Обращение к представителю клиентов плана

В каждом плане есть представитель или адвокат клиентов. Номер телефона должен быть указан на оборотной стороне карточки вашего плана. Иногда представитель сам может разрешить вопрос. Обычно в плане регистрируют ваш звонок, как жалобу или апелляцию, которые рассматриваются в соответствии с установленными правилами.

В каждом медицинском плане имеются установленные правила пересмотра принятого решения. Администрация плана обязана предоставить вам копию правил подачи жалобы или апелляции. Мы рекомендуем подавать жалобу или апелляцию в письменном виде, хотя план может принять и устную жалобу. Обратитесь по этому вопросу в администрацию своего плана.

Апелляция - это требование изменить решение, принятое администрацией плана. Вы имеете право подать апелляцию, если администрация медицинского плана:

¨ известила вас об отказе, прекращении или изменении медицинского обслуживания;

¨ отказала в оплате медицинского обслуживания;

¨ не предоставила медицинское обслуживание в срок;

¨ не ответила на поданную вами жалобу или требование.

Если вы подаете апелляцию в связи с получением извещения о прекращении или изменении получаемого вами медицинского обслуживания, вы имеете право продолжать получать такое обслуживание в период рассмотрения апелляции. Для этого вам следует попросить о продолжении получаемого медицинского обслуживания в течение 10 дней с момента получения извещения о его прекращении или изменении. Если апелляция была безуспешной, вам возможно придется оплатить стоимость обслуживания, полученного в период рассмотрения апелляции. Не забудьте указать причину апелляции, например, отказ в направлении к специалисту.

Жалоба - это выражение недовольства каким-либо действием, которое не подпадает под апелляцию. Вы можете подать жалобу в любой момент, если вы не довольны обслуживанием, полученным или не полученным со стороны плана, врача, аптеки или другой медицинской службы вашего плана.

Просьба о назначении справедливого слушания и независимого пересмотра

Если вы не согласны с окончательным решением по апелляции, вы имеете право просить о назначении Справедливого слушания (Fair Hearing). В ходе такого слушания нейтральный судья принимает решение. Этот судья не подчиняется ни DSHS, ни администрации вашего плана. О назначении слушания вы можете попросить в местном отделении DSHS лично или по телефону. Кроме того, вы можете попросить о назначении справедливого слушания, написав по адресу:

Если вы не согласны с решением, принятым в результате Справедливого слушания, вы имеете право на независимый пересмотр этого решения. Такой пересмотр проводится независимой организацией, не входящей в ваш план (Independent Review Organization). Чтобы попросить о проведении независимого пересмотра, подайте письменное заявление в свой план, а копию заявления - в Офис административных слушаний. Если ваш вопрос не будет разрешен в ходе независимого пересмотра, вы имеете право подать апелляцию в Совет по апелляциям (Board of Appeals) с просьбой о пересмотре решения. Поскольку сроки и процедура апелляции по решению административного слушания указаны в законе не четко, вам возможно следует обратиться за помощью в подаче апелляции в юридическую консультацию по телефону CLEAR (888-201-1014).

Вы можете переходить в другой медицинский план так часто, как вы хотите. Изменение вступит в силу в следующем месяце при условии, что вы потребовали его не позднее, чем за 7 рабочих дней до конца месяца. Постарайтесь, однако, внести изменения до 15 числа текущего месяца. Звоните по телефону 1-800-562-3022.

Ребёнка можно перевести в программу медицинского страхования штата для детей «Basic Health Plus», позвонив по телефону 1-800-826-2444. Программа Basic Health Plus предлагает ряд других планов и там работают другие медицинские сотрудники. Эта программа оплачивает те же виды медицинского обслуживания, что и Healthy Options.

Вы можете перейти к другому основному врачу независимо от причины. Изменение вступит в силу в начале следующего месяца. Для внесения изменения позвоните в свой медицинский план.

Звонок по «горячей линии» (Healthy Options Hotline) или обращение к адвокату клиентов программы Healthy Options

Вам постараются помочь в разрешении жалобы, поскольку администрация заинтересована в том, чтобы знать о любых проблемах, с которыми возможно столкнулся клиент. Номера телефонов приведены в конце данной брошюры.

Местная юридическая консультация возможно предоставит юридический совет, либо назначит адвоката, который будет вашим представителем. Если же это невозможно, вам дадут информацию о том, как самостоятельно выступить во время Справедливого слушания.

Что делать, если я недостаточно хорошо говорю по-английски, если я глухонемой или слабослышащий?

Администрация плана обязана предоставить бесплатно услуги переводчика для визита к врачу. Если вам отказывают в предоставлении услуг переводчика, либо возникают трудности по этому вопросу, обратитесь в Medical Assistance Customer Service (номер телефона приведен ниже).

Должен ли я платить за медицинское обслуживание по программе Healthy Options?

Любое обслуживание в рамках Healthy Options, равно как и другое обслуживание в рамках Medicaid, предоставляется бесплатно. Если какая-то услуга не оплачивается страхованием Medicaid, то счёт вам могут прислать только в том случае, если вы предварительно подписали обязательство оплатить такую услугу. Если вы получите счёт, позвоните в отдел обслуживания клиентов (Medical Assistance Customer Service) по телефону 1-800-562-3022. Если счёт за обслуживание был направлен в инкассационное агентство, или если в связи с неоплатой был подан иск в суд, или если часть вашей зарплаты удерживают в счёт погашения долга, обратитесь в местную юридическую консультацию.

Что делать, если я не могу добраться до клиники своего основного врача или в другие клиники на приём?

Позвоните в отдел транспортного обслуживания своего округа. Вам зададут вопросы о том, кто ваш врач и какие у вас заболевания. Приготовьте карточку Healthy Options. Номер телефона отдела транспортного обслуживания можно узнать в медицинском плане или у работника DSHS. Предоставленный транспорт бесплатно доставит вас на прием и обратно.

Установлены ли определенные часы или дни получения медицинской помощи?

У вас есть право на получение необходимой медицинской помощи без какой-либо дискриминации, в течение 24 часов в сутки, 7 дней в неделю.

Как будет оплачиваться мое лечение после того, как закончатся льготы Healthy Options?

Дети продолжают получать обслуживание в рамках Healthy Options или Basic Health Plus до тех пор, пока доход семьи не превысит определенного уровня (прочитайте нашу брошюру о программах медицинского страхования для детей).

Если вы начали работать... Healthy Options будет продолжать оплачивать медицинское обслуживание родителей и ухаживающих родственников в течение одного года или дольше после того, как вы закончили получать пособие Велфера, но при условии, что ваш доход не превышает определенного уровня. (Во второй половине года вам возможно придется платить ежемесячный взнос (premium) медицинского страхования). После этого, если на работе вам не предоставили полное медицинское страхование, вы можете подать заявление на Basic Health (BH), предлагаемое штатом медицинское страхование, где сумма месячного взноса зависит от вашего дохода. Сотрудник DSHS обязан проверить, имеют ли ваши дети право на медицинское страхование. Позвоните в план медицинского страхования Basic Health и выясните, какие виды медицинского обслуживания они оплачивают; какова сумма доплаты; оплачивают ли они лечение тех заболеваний, которыми вы страдали до записи в программу; какова будет сумма месячного страхового взноса (номер телефона приводится ниже); а также, сколько времени вам нужно будет ждать, чтобы записаться в эту программу.

Если вы теряете медицинское страхование Medicaid из-за дохода, получаемого из других источников, а не в виде заработной платы...В зависимости от дохода семьи, ваши дети смогут продолжать оставаться в программе Healthy Options (смотри выше). Нетрудоспособные взрослые, слепые или лица старше 65 лет возможно сохранят право на Medicaid. Подумайте о том, чтобы подать заявление на предлагаемую штатом программу медицинского страхования Basic Health, где ваш месячный взнос зависит от вашего дохода. Позвоните в Basic Health и выясните, какие виды медицинского обслуживания они оплачивают; какова сумма доплаты; оплачивают ли они лечение тех заболеваний, которыми вы страдали до записи в программу; какова будет сумма месячного страхового взноса (номер телефона приводится ниже).

Настоящая брошюра предоставляет общую информацию о ваших правах и обязанностях. Не предполагается, что эта брошюра может заменить конкретную юридическую консультацию. Информация данной брошюры является верной на момент ее издания в декабре 2006 года.

© 2006 Northwest Justice Project - 1-888-201-1014, TTY 1-888-201-9737
(Permission for copying and distribution granted to the Alliance for Equal Justice

In an effort to improve this site, we would appreciate learning about your visit to Washington LawHelp.